История психиатрии

Развитие частных психиатрических лечебниц в нашей стране имеет длинную, но прерывистую, историю, которую можно условно разделить на 3 периода: первый – дореволюционный (1828 – 1917 гг.), второй – «советский» (1917 – 1991 гг.) и третий – современный (с 1991г. по настоящее время). 

Первые частные психиатрические лечебницы в России появились в первой половине 19 века. За период с 1830 по 1917 гг. их насчитывалось по стране около полутора сотен. В это время психиатрическая помощь населению России носила государственный и общественный (система Приказов общественного призрения; больницы, создаваемые на средства светских и религиозных благотворительных обществ) характер. Необходимо отметить негативные стороны здравоохранения этого периода: низкий уровень всех показателей общественного здоровья, недостаток ресурсов здравоохранения – больничных коек (всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных), врачей, мизерное материальное обеспечение (не более 1 рубля в год на жителя на все медицинские нужды), отсутствие единой национальной системы здравоохранения, недоступность психиатрической помощи всему сельскому и большинству городского населения, отсутствие организационно–законодательных основ создания частных лечебниц. Приказ общественного призрения не был в состоянии справиться с задачей организации даже элементарно-сносного больничного дела в силу, во-первых, материальной необеспеченности, и, во-вторых, казенщины, насквозь проникавшей все начинания Приказа. 

Содержание психиатрической помощи заключалось, прежде всего, в изоляции душевнобольных и сами дома умалишенных того периода напоминали не лечебные заведения, а места заключения. В связи с невозможностью создания надлежащих условий для пациентов и отсутствием возможностей достойно оплачивать врачам и персоналу психиатрических учреждений их труд, а также наличие у небольшой части больных и их родственников возможности оплачивать лечение, возникла необходимость в создании платных психиатрических лечебниц. 

Одним из начальных законодательных актов для организации таких учреждений был проект первого устава, разработанного в 1827 г. в Москве психиатром Ф.И.Герцогом, где определялись гуманные правила содержания пациентов и должностные обязанности обслуживающего персонала. В «инструкции частного заведения для пользования умалишенных», в частности, говорилось, что «употребление решеток и вообще всех приборов, дающих заведению тюремный вид и производящих неприятное впечатление, должно быть сколько возможно скрыто. С призреваемыми вообще следует обходиться сколько можно кротко». Впоследствии эта инструкция стала образцом уставов для создаваемых частных психиатрических клиник. 

В 1828 году Х.И. Лодером в Москве была организована первая частная лечебница психиатрического профиля. Следом, в 1830 г. открылась клиника, принадлежавшая доктору Ф.И. Герцогу, где первым врачом был известный психиатр В.Ф. Саблер,постоянно живший в «самом заведении». Имеются сведения, что за 1830-1832 гг. в последней пролечились 27 мужчин и 3 женщины, из которых 18 – выздоровело. 

По мнению глав. врача Преображенской психиатрической больницы в Москве Н.Н.Баженова, лечебница Ф.И.Герцога, где с 1882 г. работал С.С. Корсаков, явилась школой, с которой началась Московская клиническая психиатрия. 

В стенах этой клиники трудились такие известные отечественные психиатры как В.П.Сербский, Н.Н.Баженов, Н.Е.Осипов, В.И. Яковенко и др.. 

В других Московских частных лечебницах в разные годы работали такие известные психиатры как А.У.Фрезе, В.Р.Буцке, М.О.Гуревич, Н.А.Вырубов, Ю.В.Каннабих и др.. 

В Петербурге в 1836 г. психиатр И.Ф.Рюль, а в 1846 г. – австрийский психиатр М.Лейдесдорф, открыли свои частные лечебницы для душевнобольных. 

В клинике М.Лейдесдорфа, рассчитанной на 15 коек, за первые три года было принято 49 мужчин и 24 женщины. 

В 1858 г в Петербурге открылась частная лечебница Р.С. Гейкина на 25 коек, в 1860 г. – врач Г.Л.Лоренц учредил собственное заведение на 10 человек. Всего к 1886 г. в Петербурге частные лечебницы располагали 60 койками, составляя 7% от общего их числа в городе. 

К 1860 г. в России было уже 5 частных психиатрических лечебниц, где содержались 132 пациента из 2347 душевнобольных, призревавшихся в других лечебницах, принадлежавших Приказам общественного призрения опекунскому и попечительскому Советам, Полиции и военному ведомству, то есть 5,62 %. В 1886 г. в России из 38 психиатрических больниц уже 13 были частными лечебницами с 412 койками, что составило 5% от числа всех содержавшихся в государственных и общественных больницах. Такой быстрый рост числа частных психиатрических клиник был обусловлен появлением значительного количества населения состоятельных слоев, способных оплатить лечение и требующих улучшенных условий содержания и высококвалифицированной помощи. В дальнейшем частные психиатрические лечебницы стали открываться по всей стране.

К 1911 г. из 46 действовавших в России частных лечебниц для душевнобольных – по 5 функционировали в Петербурге и в Москве,

в Одессе - две и по одной в Варшаве, Харькове и Киеве, остальные располагались в других городах.

К 1912 году на территории современной Украины было 14 частных психиатрических лечебниц на 260 коек. 

По подсчетам И.И. Щиголева, за весь дореволюционный период частных психиатрических больниц насчитывалось 145, а их фонд составлял 3437 коек. 

Из них 53 находились в Москве, 

20 – в Петербурге, 

32 – на Украине, 

10 – в Прибалтийском регионе, 

10 – в «Царство Польске», 

8 – на Кавказе и Северном Кавказе, 

8 - в Центральной России, 

4 – в Сибири. 

При этом ни одно из частных психиатрических учреждений не носило названия «психиатрического», что обусловливалось деонтологическими проблемами. Они назывались «лечебницами» с указанием фамилии владевшего ими врача. Основу контингента таких клиник составляли состоятельные пациенты. Однако, помимо «коммерческих пациентов» в некоторые частные лечебницы поступали больные, направленные городскими властями и военным ведомством за счет их бюджета. Кроме того, почти при каждой лечебнице на правах благотворительности выделялись места для бесплатного лечения неимущих. Как пишет И.И.Щиголев, среди врачей государственных психиатрических больниц бытовало мнение, что в частных клиниках содержались только спокойные пациенты с хроническим течением душевного заболевания. Однако, отчеты о деятельности таких лечебниц показывали, что это не так. В Петербурге в 1904 г. из 515 душевнобольных, содержавшихся в частных заведениях, было 92 первичных пациента с острыми психическими расстройствами, 148 – «хроников» и 275 «больных с раннего детства или от рождения». Около 30-40% пациентов частных клиник составляли больные с острыми психическими расстройствами. Помимо стационаров, частное лечение проводилось и в амбулаторном режиме. Существуют данные о содержании душевнобольных в частном порядке некоторыми врачами у себя дома (в 1829 г. в Петербурге было разрешено «лекарю Ваге содержать у себя на квартире больных всякого рода, в том числе умалишенных»). 

К особенностям лечебного процесса, осуществляющегося в частных психиатрических клиниках того времени, относилось подразделение лечения на «нравственную» терапию, к которой относились условия содержания, труд, и «соматическую», включавшую водяные ванны с различной температурой и лекарственные препараты. Располагая достаточными площадями, большим количеством «присматривающего» персонала, грамотными врачами, именно частные психиатрические лечебницы обеспечивали возможность индивидуального подхода в лечении пациентов, применяя «систему нестеснения» и «открытых дверей». 

Практика работы частных лечебниц в России показала, что безопасность больных «обеспечивается не механическими приспособлениями, а усиленным надзором». В среднем в частных клиниках на одного больного приходился один надзиратель, а на 10 пациентов - одна медицинская сестра, и на 15 пациентов – один врач. Стоимость пребывания в таком частном заведении была различной, но в среднем составляла 107 рублей в месяц. Если учитывать, что в государственно-общественном психиатрическом учреждении пребывание больного обходилось казне в 21 рубль в месяц, то средняя стоимость пребывания в частном учреждении была выше в 5 раз. К концу 19 века стали открываться частные клиники, оказывающие специализированную помощь душевнобольным, такую как наркологическая, детская и психотерапевтическая. 

Первая частная лечебница для амбулаторного лечения алкоголизма была открыта в Москве врачом Ф.Е.Рыбаковым 25 ноября 1888 г. Курс лечения предполагал десятикратное посещение амбулатории, основным лечебным методом являлась гипнотерапия. В частных психиатрических клиниках для лечения морфинистов и алкоголиков начали выделять отделения, а чаще – отдельные койки. В 1899 г. В.В. Ольдерогге была открыта противоалкогольная частная лечебница на острове Куасари в Финляндских шхерах близ Санкт-Петербурга. В 1854 г. в Риге врачем Т.К. Пляц была создана первая в России детская лечебница «для слабоумных детей и эпилептиков». 

В 1882 г. в Петербурге И.В. Маляревским было организовано частное «Врачебно–воспитательное заведение», где с душевнобольные дети занимались простейшими видами труда, а также пением и музыкой. Первой специализированной частной лечебницей психотерапевтического профиля И.И.Щиголев считает созданное в 1828 г. Х.И. Лодером «Акционерное общество для учреждения искусственных минеральных вод в Москве», где лечение проводилось музыкой, прогулками, чтением книг, хоровым пением. Во второй половине 90-х гг. А.А. Токарский с А.А. Яковлевым организовали в Подмосковье частный санаторий «Бережки», где широко использовались психотерапевтические методы лечения. В Барнауле стал работать частный «Алтайский гипнотический санаторий», где лечились больные с наркоманиями и с пограничными психическими расстройствами. 

Таким образом, отличительными чертами дореволюционного периода развития частной психиатрической службы в России являлись быстрое увеличение числа таких учреждений, разграничение их функций, совершенствование форм помощи душевнобольным, а также привлечение к их работе высококвалифицированных специалистов, которые в этих условиях могли реализовывать свои научные взгляды. Необходимо указать, что организация частных клиник в некоторой степени тормозила развитие государственной психиатрии, так как обладающие хорошими материальными условиями приватные учреждения вызывали отток специалистов высокой квалификации. 

Точкой отсчета начала «советского» периода в развитии частной психиатрической помощи является выход в свет в 1918 году предписания Наркомата здравоохранения о национализации частных лечебных учреждений, согласно декрету Совета Народных Комиссаров. С этого периода начинается закрытие или переход в государственную собственность всех частных лечебниц для душевнобольных. В 1919-1921 годы Советом Народных Комиссаров были изданы постановления о принятии психиатрических больниц на государственный бюджет. 

Последняя частная клиника просуществовала до 1928 года (это была клиника доктора Усольцева – на территории нынешней ЦМОКПб). Принятие, в связи с упадком в области оказания психиатрической помощи. Советом народных Комиссаров в январе 1922 г. декрета об открытии частных лечебных заведений и аптек не остановило процесс сокращения частных клиник и не привело к появлению новых. Основными принципами оказания психиатрической помощи в период существования СССР были государственный характер и общедоступность. Этот факт и отсутствие частных форм собственности делало невозможным существование платной психиатрической помощи. 

В последние годы существования СССР первыми частными медицинскими учреждениями, появившимися на волне рыночных преобразований, стали «хозрасчетные» кабинеты и медицинские кооперативы. Первые медицинские кооперативы, осуществляющие лечебную деятельность на платной основе (в основном стоматологическую и терапевтическую), появились в нашей стране с конца 80х годов прошлого века. Официально платной психиатрической помощи в СССР не было. Однако, высокий спрос на специализированные платные услуги в двух специальностях - наркологии и психотерапии, стимулировал появление отдельных видов оказания частных услуг. Так, в конце 80х - начале 90х годов стали создаваться кабинеты наркологов, оказывающие анонимную наркологическую помощь. 

Особенно высокой в годы «перемен» была потребность в психотерапевтической помощи, чем воспользовались ряд психотерапевтов (А.М.Кашпировский и др.), которые на коммерческой основе по телевидению и на спортивных аренах проводили групповые психотерапевтические занятия. Эти сеансы в свое время вызвали бурные обсуждения на страницах прессы, анализ которых не входит в задачи настоящего обзора. 

Однако следует отметить, что такое безадресное и бесконтрольное психологическое и психотерапевтическое воздействие не имеет ничего общего с методами терапии. В этот же период (80е – начало 90х годов), как-бы восполняя недостаток необходимой научнообоснованной медицинской помощи, в качестве платных лечебных услуг стали широко использоваться методы нетрадиционной медицины как альтернативные (полный отказ от стандартной терапии), так и дополнительные (сочетание со стандартными методами лечения). 

Из используемых методов можно привести такие как фитотерапия, фунготерапия (лечение грибами), уринотерапия, аромотерапия, гомеопатия, лечение минералами, лечение звуком, акупунктура, акупрессура (точечный массаж), апитерапия (терапия медом и продуктами пчеловодства), апифитотерапия (лечение препаратами из продуктов пчеловодства и растений), талассотерапия (лечение морскими водорослями, солями, грязями), мануальная терапия, су-джок (рефлексотерапия стопы и кисти), моксотерапия (прогревание полынными сигарами), гирудотерапия, т.н. биоэнерготерапия, водолечение – гидротерапия, стоун-терапия (массаж с использованием различных камней), лечение голодом, лечение диетами (безуглеводная диета, раздельное питание, безбелковая диета), лечение цветом, магнитотерапия (лечение постоянными и импульсными магнитными полями), металлотерапия (прикладывание к телу пластинок из различного металла). Из нетрадиционных методов диагностики, используемых в указанный период можно отметить метод Фолля (диагностика путем измерения электрического сопротивления между различными точками на коже человека), иридодиагностику (диагностика по внешнему виду радужки глаза) и диагностика по языку. 

Подводя итог по «Советскому периоду» нужно отметить, что в этот отрезок времени отсутствовала частная психиатрическая помощь. Лишь в последние годы существования СССР появились учреждения, оказывающие платную наркологическую и психотерапевтическую помощь, зачастую возникающие стихийно и бесконтрольно, использовавшие в своей работе в меньшей степени традиционный научный «академический» подход, в большей - методы «нетрадиционной» медицины, часто лишенные научно-обоснованных доказательств, иногда близкие к шарлатанству. 

Определяющим фактором для развития платной психиатрической помощи на современном этапе стало принятие в 1992 г. закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании», где в 18 статье было указано, что «психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи - психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации». Законодательная база осуществления частной психиатрической помощи формировалась постепенно. Заложенный в основу государственного контроля за деятельностью частных психиатрических учреждений принцип лицензирования требует получения отдельных лицензий на оказание стационарной и амбулаторной помощи по специальности психиатрия. Статья 49 ГК РФ определяет лицензию как специальное разрешение. Согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 25 сентября 1998 г. № 158-ФЗ лицензия – разрешение (право) на осуществление лицензируемого вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю. 

Коммерческая медицина в России начала быстрое развитие, о чем свидетельствует прогрессивно растущее количество частных ЛПУ. Так, доля частных клиник в России к концу 2007г уже достигла 5-10% от их общего количества (для сравнения: в Израиле – 12%, в странах ЕС – 15%, а в США – 20%). По данным экономистов, сегмент коммерческих лечебных учреждений развивается со скоростью 12% в год. 

Наибольшее развитие получили стоматологические клиники, далее в порядке убывания: мануальная терапия и неврология, гинекология и урология, офтальмология, косметология, дерматология и эстетическая хирургия. 

Психиатрия, несмотря на возрастающую заболеваемость психическими расстройствами и большой спрос на платную помощь, на сегодняшний день остается одной из самых некоммерческих сфер медицины. Исключение составляют такие специализированные виды помощи, как наркологическая и психотерапевтическая. Еще в 1991 г. Н.Н.Иванец в предлагаемых им принципах концепции наркологической помощи указывал на поливариантность организационных форм на основе сочетания общедоступной бесплатной и платной наркологической помощи населению. В 90х годах в Москве насчитывалось около 10 частных наркологических клиник и реабилитационных центров и большое число наркологических центров, оказывающих амбулаторную помощь (в основном – на дому). 

Количество частных клиник в Москве, где официально проводится психотерапия, достигает полусотни.

Практически в каждом крупном городе есть частнопрактикующие психотерапевты.